Cuidados Intensivos ao Paciente em Uso de Insulinoterapia Contínua em Bomba de Infusão

Durante alguns anos, a abordagem de pacientes críticos baseava-se essencialmente em suporte hemodinâmico e ventilatório adequados e no emprego de antibióticos. Não se conhecia, até então, nenhum fármaco ou terapêutica que, isolados, pudessem causar impacto na sobrevida destes pacientes, principalmente naqueles com sepse.

Mais recentemente, a estratégia de controle glicêmico rígido, com insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua, e o emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI). Mesmo assim, esta permanece superior a 20% nestas unidades, e proporcionalmente é onde se destina grande parte dos recursos de um hospital.
Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos.

A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de diabete melito (DM). O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos agudamente elevados à níveis superiores a 200mg.dL-1, porém tais níveis têm sido questionados, e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI. Em alguns trabalhos, a prevalência de DM em UTI é de 20% a 30%, e a de hiperglicemia aguda, 70% a 80%. Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo, obtido pela infusão venosa ontínua de insulina, passou a ocupar lugar d edestaque no manuseio dos pacientes críticos. Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com pressão expiratória positova. Por muito tempo, a hiperglicemia aguda foi encarada como uma resposta adaptativa ao estresse, mesmo em indivíduos não diabéticos, e que ao contrário da hipoglicemia, não produzia malefícios. Convencionalmente, a hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem 200mg.dL-1 (>11mmol.L-1).

Um estudo prospectivo e randomizado, incluíndo 1548 pacientes críticos (diabéticos e não diabéticos) de UTI cirúrgica, mostrou que o controle intensivo dos níveis glicêmicos (alvo de 80-110mg.dL-1) com insulinoterapia endovenosa contínua, reduziu dramaticamente a mortalidade e morbidade quando comparada à terapia conservadora (início da insulina endovenosa quando glicemia > 215mg.dL-1, com o objetivo de manter 180-200mg.dL-1).


Tal estudo foi proposto por Van De Berghe et.al, publicado no New England Journal of Medicine em 2001 e adotado internacionalmente como protocolo. O controle glicêmico intensivo reduziu a mortalidade intra-hospitalar em 34% e reduziu de modo contundente, morbidades que interferem no prognóstico de doentes críticos, como infecções hematológicas e sepse, insuficiência renal aguda e emprego de terapia de substituição renal (hemodiálise e diálise peritoneal), hemotransfusões, tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI.
Os resultados encontrados neste estudo, apesar ter sido realizado em um único centro e de terem sido estudados apenas doentes cirúrgicos, a maioria no pós-operatório de cirurgia cardíaca (63%), serviram de suporte para implementação desta terapêutica em populações de doentes críticos mais heterogêneas.

Efeitos adversos do controle glicêmico intensivo
Van den Bergher , e colaboradores descreveram como único efeito adverso da insulinoterapia intensiva, a HIPOGLICEMIA. A insulinoterapia intensiva aumentou em seis vezes a incidência de hipoglicemia (18,7% vs 3,1%, p<0,001). E apesar de não ter havido óbito relacionado à tal terapia, a hipoglicemia pode causar dano, e portanto, foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI. Tal efeito deve ser reconhecido pela equipe de enfermagem intensiva para sua imediata correção.

Cuidados de Enfermagem
    1.    Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica)
    2.    Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo, que são: Uso de dieta enteral ou parenteral, valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum.
    3.    Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua, geralmente usa-se a bureta de bomba de infusão.
    4.    Programar corretamente a velocidade de infusão, mediante protocolo pré-estabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os valores glicêmicos.
    5.    Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese, tremor, taquicardia, tontura, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, coma)
    6.    Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria, sinais de desidratação, fadiga, astenia, náuseas, hipotermia, torpor, coma).
    7.    Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar.
    8.    Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas.
    9.    Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias.
    10.    Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dL.
    11.    Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa.

Referências Bibliográficas
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